Đóng hàng chục triệu tiền phí bảo hiểm mỗi năm, đến khi mắc bệnh thì công ty từ chối bồi thường: Vì sao?

Trong đợt khám sức khỏe định kỳ tại cơ quan, vợ của ông Thái (người Trung Quốc) được phát hiện có bất thường ở thận. Lo lắng cho sức khỏe của vợ, ngay ngày hôm sau ông đã xin nghỉ làm để đưa bà đến bệnh viện kiểm tra lại.

Sau khi thăm khám, các bác sĩ chẩn đoán bà mắc u tuyến vỏ thượng thận, một dạng khối u lành tính. Theo đánh giá của bác sĩ, nếu được phẫu thuật kịp thời thì bệnh sẽ không đe dọa đến tính mạng. Ngay sau đó, gia đình làm thủ tục nhập viện và ca phẫu thuật được tiến hành thành công. Khối u được cắt bỏ hoàn toàn, giúp cả gia đình thở phào nhẹ nhõm.

Tuy nhiên, chi phí điều trị lại trở thành một gánh nặng không nhỏ. Theo ông Thái, tổng chi phí khám chữa bệnh và nằm viện của vợ lên tới hơn 40.000 nhân dân tệ, tương đương khoảng 155 triệu đồng.

Sau khi vợ xuất viện, ông chợt nhớ mình đã mua bảo hiểm sức khỏe cho bà từ nhiều năm trước. Mỗi năm, gia đình đều đóng hơn 10.000 nhân dân tệ (khoảng 38 triệu đồng) tiền phí bảo hiểm. Cho rằng trường hợp của vợ phù hợp với các điều kiện được bồi thường, ông nhanh chóng chuẩn bị hồ sơ và gửi yêu cầu chi trả đến công ty bảo hiểm.

Thế nhưng, kết quả nhận được lại hoàn toàn trái ngược với kỳ vọng. Công ty bảo hiểm thông báo hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

Không hiểu vì sao yêu cầu của mình bị bác bỏ, ông Thái đã nhiều lần liên hệ với công ty bảo hiểm để tìm câu trả lời nhưng không nhận được lời giải thích thỏa đáng.

Sau đó, dưới sự hỗ trợ của phóng viên một chương trình truyền hình địa phương, ông đã trực tiếp đến làm việc với chi nhánh công ty bảo hiểm.

Đại diện doanh nghiệp cho biết hợp đồng có quy định người tham gia bảo hiểm có thể được nhận khoản bồi thường 50.000 nhân dân tệ (khoảng 195 triệu đồng) nếu đáp ứng điều kiện chi trả đối với nhóm bệnh nhẹ. Tuy nhiên, theo đánh giá của công ty, trường hợp của vợ ông Thái chưa thỏa mãn đầy đủ các tiêu chí này.

Phía công ty cho rằng dù bà được phát hiện có khối u trong cơ thể nhưng chưa xuất hiện các biến chứng như tăng huyết áp thứ phát hoặc những biểu hiện liên quan khác được nêu trong điều khoản hợp đồng. Vì vậy, doanh nghiệp kết luận trường hợp này không thuộc phạm vi được bồi thường.

Cách giải thích trên không nhận được sự đồng tình từ phía gia đình ông Thái. Theo ông, bản thân đã đóng bảo hiểm trong nhiều năm với kỳ vọng được hỗ trợ tài chính khi gặp rủi ro về sức khỏe. Việc công ty viện dẫn các điều kiện chuyên môn mà người mua bảo hiểm khó có thể tự hiểu hết khiến ông cảm thấy quyền lợi của mình không được đảm bảo.

Không chấp nhận kết quả trên, ông Thái quyết định sử dụng các biện pháp pháp lý để bảo vệ quyền lợi của mình.

Sau quá trình tranh chấp, công ty bảo hiểm cuối cùng đã đồng ý chi trả cho gia đình ông khoản tiền 50.000 nhân dân tệ theo hợp đồng. Vụ việc khép lại nhưng tiếp tục làm dấy lên những tranh luận về khoảng cách giữa kỳ vọng của người mua bảo hiểm và cách áp dụng các điều khoản thực tế của doanh nghiệp bảo hiểm.

Không ít người cho rằng các hợp đồng bảo hiểm thường chứa nhiều thuật ngữ chuyên môn và điều kiện chi trả phức tạp. Trong khi đó, phần lớn khách hàng chỉ quan tâm đến quyền lợi chính mà chưa dành nhiều thời gian tìm hiểu kỹ các điều khoản giới hạn hoặc điều kiện đi kèm.

Câu chuyện của gia đình ông Thái tại Trung Quốc cũng là lời nhắc nhở đối với những người đang tham gia bảo hiểm. Trước khi ký hợp đồng, khách hàng nên dành thời gian đọc kỹ các điều khoản liên quan đến phạm vi bảo hiểm, điều kiện chi trả và các trường hợp loại trừ trách nhiệm. Khi có nội dung chưa rõ, cần yêu cầu nhân viên tư vấn giải thích cụ thể bằng ngôn ngữ dễ hiểu thay vì chỉ dựa vào lời giới thiệu ngắn gọn.

Bên cạnh đó, việc lưu giữ đầy đủ hợp đồng, hồ sơ y tế và các chứng từ liên quan cũng rất quan trọng trong trường hợp phát sinh yêu cầu bồi thường hoặc tranh chấp sau này. Bảo hiểm có thể là công cụ giúp giảm bớt gánh nặng tài chính khi rủi ro xảy ra, nhưng người tham gia chỉ thực sự được bảo vệ khi hiểu rõ những quyền lợi và nghĩa vụ của mình trong hợp đồng.